e-recept :: Praktikzastavka

Jméno a příjmení

Rodné číslo

Mobilní telefon

Váš E-mail

Název léku

Počet balení

Způsob vyzvednutí

osobně

e-recept (email)

e-recept (sms)

Datum vyzvednutí

Souhlasím se zpracováním osobních údajů dle zákona číslo101/2000 Sb. pro účely registrace k praktickému lékaři a zasílání informací o provozu ordinace

žádost o e-recept